最近，很多与疫苗有关的判决书，从裁判文书网上被翻出来介绍，让同行们大开眼界。
实话实说，有很多判决并非基于科学，而是基于谁弱谁有理，没有让我感受到公平和正义，我对这些判决持否定态度。
然而，最近有三份 判决书 ，涉及两例死亡和一例残疾，以及总额431万的赔偿，我却觉得判得没毛病，而且改变了我对破伤风的风险判断，同时也给医疗机构极大的警示：如果不按规范接种破伤风疫苗，将面临巨额赔偿，最高超过百万。
今天是9月28日，是发明狂犬病疫苗的巴斯德先生逝世纪念日，所以被定为世界狂犬病日。我就先介绍一个犬伤后接种疫苗不规范导致破伤风发作死亡的案例，疾控中心赔偿25万元。
被狗咬伤要去预防狂犬病，这已经是常识。但是，很多人不知道的是：犬类在狂犬病发作后，唾液里才有病毒，咬人后才可以传播狂犬病，但这样的一种情况下犬类一般活不过5天。
所以，对于犬类来说，狂犬病病毒也是一种绝对致命的病毒，狂犬病病毒实际很难在犬群里广泛传播，因为死的太快了。然而绝大多数人以为，只要被狗咬了，就大概率有狂犬病风险。所谓大概率，估计在50%以上。
这种概率判断，其实高估了狂犬病风险。如果随机抽取1万条狗，实际的狂犬病病毒检出率可能只有1/万，甚至更低。当然，那些无缘无故咬人的流浪狗里，狂犬病病毒检测率可能要高几个数量级。
1/万的狂犬病风险也应该预防，所以我国出台过很多版狂犬病预防的技术文件，最早可以追溯到2006版。这些技术文件里，无一例外地执行【宁可错防一万，不可漏防一个】的策略。
目前最新版本是国家疾控局2023版《狂犬病暴露预防处置工作规范》，其中增加了破伤 风预防的选项，但并非强制，话是这样讲的：
需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。
也就是说，2023版狂犬病 处置规范里， 狂犬病门诊能自行决定是不是开展破伤风处置。
看上去似乎没问题，毕竟在狂犬病处置规范里大谈破伤风处置，违反了公文写作一事一议的体例，能带到一笔就不错了。
然而，下面这个案例却证明：预防狂犬病必须同时考虑破伤风预防。因此，2023版狂犬病 处置规范在理念上落伍了，如果狂犬病是【宁可错防一万，不可漏防一个】，那么破伤风更值得如此，所以下一版狂犬病 处置规范应该改名为动物致伤处置规范，必须把狂犬病和破伤风一并考虑在内。
2019年，安徽67岁男子陆某某，被狗咬伤后因破伤风死亡，获赔25万元，当地疾控中心狂犬病门诊未进行破伤风预防是次要原因。事件经过：
2019年9月12日，67岁男子陆某某在工地干活时被狗咬伤右眼及眉弓处，在枞阳县疾控中心犬伤科进行伤口冲洗消毒、接种狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。9月29日陆某某出现寒战、发热症状，最终在安徽省立医院被诊断为 “破伤风、呼吸衰竭”，30日经抢救无效死亡。
陆某某家属认为，被告作为专业疾控机构，对犬伤患者不仅应预防狂犬病，还需针对破伤风等可能的感染风险进行预防处理，但被告仅为陆文海注射狂犬病疫苗，未及时接种破伤风疫苗，也未向患者或家属告知破伤风感染风险、交流相关预防事宜，存在明显诊疗疏漏。
经枞阳县人民法院委托，南京东南司法鉴定中心出具相关鉴定意见：枞阳县疾控中心对陆某某的医疗行为存在过错（未尽充分告知义务、未防范破伤风风险等），该过错与陆某某因破伤风感染死亡的损害后果之间有因果关系，建议原因力大小为 “次要至同等原因”。
因为我突然意识到，我以前低估了破伤风。枞阳县疾控中心也做了挣扎，但法官不认可，他们在法庭上解释称：
中心犬伤门诊部主要承担狂犬病的预防接种工作，由于犬伤门诊职能的限制，狂犬病暴露后的特殊处理只能建议到综合性医院进一步诊治，鉴于陆文海右眉弓处伤口属暴露性伤口，伤口不深，在类似的情况下破伤风发生的概率较低，采取的诊疗处置方法符合医疗规范，诊疗行为不存在过错。
枞阳县疾控中心的解释，在我看来并非没有道理：伤口不深，所以缺乏破伤风杆菌喜欢的厌氧环境，而且伤口也按狂犬病预防要求做了消毒冲洗，应该是很干净了，破伤风概率确实不需要仔细考虑。甚至在2023版狂犬病处置规范里，也未强制要求门诊必须预防破伤风。
然而，这个看似犬伤不严重的案例，确确实实因破伤风去世，这完全出乎了我、枞阳县疾控中心和国家疾控局的预料。这说明，疾控系统从下到上，都大大低估了破伤风风险。
狂犬病病毒，在自然界里其实分布很少。首先要被动物咬伤，其次动物也要携带病毒，才有这种实际风险。根据动物致伤协会的统计，中国每年被猫狗致伤者在4000万人左右。
破伤风不然。破伤风芽孢在自然界里到处都是，泥土里更多些，所以只要是外伤，就存在感染破伤风的风险。那么，中国一年有多少人次发生外伤呢？这个量级至少是数亿吧。
那些被泥土里的锐器扎伤的深伤口，风险最大。但是，那些不是被泥土里锐器伤到，看上去没那么深的 伤口 ，以前认为基本上没有破伤风风险，但案例A打破了这种惯性认知。
根据调查数据估计，中国破伤风每年发病10万例，每年死亡人数达到万人规模。
2024年中国40种法定传染病，一共才死亡27595人，其中20256人死于艾滋病，3564人死于各种肝炎，3471人死于肺结核。破伤风的估计死亡人数可以排在第二位，远远甩开肝炎和肺结核。
这还只是按破伤风最低病死率11%估计，实际破伤风的病死率在30%～50%，所以破伤风的病死数很可能远超于艾滋病。
中国从解放以来，狂犬病死亡人数最多的年份有三个，1956年死亡1942人，1981年死亡7037人，2007年死亡3300人，最近几年只有死亡100多人。
狂犬病被大家盯得很紧，然而每年上万的破伤风死亡，就在我们眼皮底下发生，我们却没意识到，实在是漏成筛子了。
我认为问题出在病例监测上，我国的 法定 传染病报告系统里，竟然对于成人破伤风并未要求报告，只要求报告新生儿破伤风。
随着院内分娩技术的普及， 新生儿破伤风几乎消失，学龄前儿童5剂含破伤风成分疫苗的接种率非常高，成人破伤风又不报告，导致我们觉得破伤风已经不是问题。案例A的发生，突破我们的认知，说明我们错了，大大低估了 破伤风的 风险。
我写这篇文章时才知道，每年9月第2个周日为【 中国破伤风日 】。这是 中国医学救援协会动物伤害救治分会2021年才设立的，核心目标是推动破伤风预防规范执行，最终消除非新生儿破伤风危害。
从成人破伤风每年超10万发病，超万例死亡的严峻形势来看，设立【中国破伤风日】非常有必要，其意义超过狂犬病日，我举双手双脚赞成。
不过，当务之急是要把任何破伤风病例都纳入法定传染病，拿到最真实的疾病负担数据。要打仗就必须摸清敌情，才能上下一心达成阻遏破伤风共识。
2020年，山东37岁男子邬某某，交通事故受伤后感染破伤风导致非常严重残疾，获赔290万元。首诊医院未进行破伤风预防承担主责（80%～90%）赔偿246.5万元，次诊医院诊疗过程有过错承担次责（ 10%～20% ）赔偿43.5万元。
2023年，河北47岁男子马某某，交通事故受伤后感染破伤风死亡，获赔116万元。首诊医院未进行破伤风预防承担主责（85%）赔偿98.6万元，次诊医院也未进行破伤风预防承担次责（ 15% ）赔偿17.4万元，三诊医院诊断破伤风并给患者注射了破伤风免疫球蛋白，被判无责。
三个案例，两死一残，确实是由于医疗机构破伤风预防不到位造成的，医疗机构责无旁贷。
然而，这些医疗机构不是没机会避免成为被告和巨额赔偿的，因为2018年《中国破伤风免疫预防专家共识》就已经发布。
这个破伤风预防共识发布得很好，但来得太晚了。共识里指出的很多误区，在临床上已经存在多年，要纠正这种误区，不是一两年能完成的。
2023版狂犬病处置规范，还在允许狂犬病门诊自行决定是不是开展破伤风预防，说明业内仍未认识到动物导致外伤的处置过程中，必须同时预防狂犬病和破伤风，破伤风甚至更加优先。
在这个破伤风预防共识里，考虑疫苗接种史和伤口分类，专家对于破伤风疫苗和破伤风被动免疫制剂（破免）的使用给出了明确的建议。我将这个建议提炼美化为下表：
2024年，国家卫健委在上述共识的基础 上发布了《 非新生儿破伤风诊疗规范 》，侧重于诊断和治疗，但也加强完善了预防策略。从权威性上，高于之前的破伤风预防共识。但是，其预防策略与我的总结美化版没有实质性区别，展示如下：
这个破伤风预防策略的最大亮点，就是拨乱反正，强调了破伤风疫苗的重要性，而当时临床上不打疫苗只打破免是很普遍的现象，很多医生都认为打破免就够了。
破免就是马源或人源的破伤风抗体，其有效性只能维持2～3周。破伤风疫苗可以产生持久的保护效果（5～10年），如果再次接种，可以在短期（几天内）激发免疫记忆，再次产生持久的保护效果，远远优于破免。
破伤风疫苗的安全性，远远优于马源破免，也优于人源破免，价格上比马源破免贵，但比人源破免便宜。
因此， 这个破伤风预防策略 强调先根据破伤风疫苗接种史，再根据伤口污染状况，最终决定如何预防。有两种场景无需破伤风预防，有四种场景只需要用破伤风疫苗，其中一种场景还需要同时用破免。
本文介绍的三起判例，分别是37岁、47岁和67岁的男性，他们如果接种过破伤风疫苗，那么距离最后1剂都已超越30年，而且是犬咬或交通事故的污染伤口，按共识都至少一定要使用破伤风疫苗。然而，真实的情况是他们一开始都不进行破伤风预防，只有案例C在确诊后才使用破免，但仍旧没办法避免死亡。
中国破伤风疫苗的使用史，以1978年开始的计划免疫为分界线年之前出生者也有相当一部分接种过全程破伤风疫苗，但如果没有确切证据，可以当做没有破伤风疫苗接种史； 1978年起出生者，可以认为全部接种过全程破伤风疫苗。
1978年起出生者，无论怎样的伤口，顶多接种1剂破伤风疫苗；1978年前出生者，如果是清洁伤口，接种3剂破伤风疫苗，如果是污染伤口，需要双管齐下，即3剂破伤风疫苗+破免。
然而，目前医疗机构在犬伤处置或外伤处置过程中，忽略破伤风预防或是只用破免的情况比比皆是。三份判决书里的悲剧，可能还要重复很多次，才能改变现状。
希望 医疗机构伤口处置人员能看到本文，赶紧重视破伤风预防，采取疫苗为主的策略，避免自己吃官司，也是真正在挽救生命。
我国目前最后1剂破伤风疫苗是6岁的白百破疫苗。 从未雨绸缪的角度来说，我国应该 建议公众每10年接种1剂破伤风疫苗，以应对日常生活中各种损伤的破伤风风险。这也是国际认可的破伤风长期预防策略，有很多国家在这样做 。